TRIATLÓN DEL DIAGNÓSTICO
¿QUE TIPO DE MUESTRAS SIRVEN?
En aquellos pacientes donde no se pueda tomar la muestra de esputo, suele recurrirse a los hisopados orofaringeos (en lactantes y niños que no expectoran), y el lavado broncoalveolar.
El cultivo de esputo debe realizarse en cada control del paciente con FQ y al inicio de una exacerbación bronquial
1. Lavado broncoalveolar
Está recomendado en los pacientes con escasa expectoración, con antibioterapia previa prolongada, en los casos particulares de sospecha de colonización por B. cepacia, cuando se vaya a aplicar técnicas de biología molecular o en el seguimiento de los pacientes sometidos a trasplante pulmonar. Es considerada la muestra de referencia
2. Esputo
Su toma ha de evitar la contaminación con microbiota del tracto respiratorio superior, ha de recogerse en envases estériles y remitirse con la mayor celeridad para su estudio. Esta muestra es la mas utilizada, debido a su fácil obtención y buena correlación con el lavado broncoalveolar.
3. Muestras orofaríngeas
Su valor diagnóstico puede variar dependiendo de la edad del paciente y del patrón de colonización. Se ha demostrado que el valor diagnóstico aumenta cuando se incrementa el número de tomas orofaríngeas estudiadas.
TRANSPORTE DE MUESTRAS
- Identificar la muestra como: FQ (para procesamiento especial).
- Transporte rápido (idealmente menor a 3 horas)
- Procesar inmediatamente o guardar a 4 C.
Valoración y manejo de las muestras
En general, se recurre a la tinción de Gram para valorar la idoneidad del esputo para el cultivo. Una muestra adecuada debe contener menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfo nucleares (PMN) por campo
En los pacientes con FQ no se considera imprescindible su realización puesto que puede no ser suficientemente ilustrativa de los microorganismos presentes, ya que éstos pueden formar acúmulos en las secreciones (biopelículas), o de las células inflamatorias, que no siempre se distribuyen de forma homogénea. Hasta el 40% de las muestras de esputo de los pacientes con FQ son "inadecuadas" para el cultivo y, sin embargo, ofrecen resultados valorables.
Las muestras respiratorias de los pacientes con FQ, y en particular los esputos, presentan una elevada consistencia y deben someterse a un proceso de homogeneización antes de proceder a su cultivo. Habitualmente se emplean agentes mucolíticos (N-acetilcisteína) o ditiotreitol. También se ha recomendado emplear una homogeneización mecánica (sonicación suave) o utilizar simplemente suero salino.
Consideraciones del procesamiento de muestras
Realizar lectura de placas diariamente hasta completar el período de observación de 5 a 7 días.
El hallazgo de S. aureus, P. aeruginosa y B. cepacia debe considerarse siempre clínicamente significativo y debe informarse independiente de la cantidad aislada, tipo o calidad de la muestra.
Si existe crecimiento significativo de una cepa pura, se debe estudiar (identificación y susceptibilidad).
Si hay crecimiento significativo de hasta 3 cepas, estudiarlas por separado (identificación y susceptibilidad).
Frente al hallazgo de crecimiento de hongos filamentosos como por ejemplo Aspergillus spp, se debe descartar contaminación del laboratorio y deben solicitarse nuevas muestras.
MEDIOS DE CULTIVO
El cultivo de los esputos de los pacientes
con FQ debe incluir medios generales y selectivos-diferenciales y una incubación más prolongada que la que se realiza con las muestras
respiratorias de otros pacientes. Se recomienda una incubación de al menos 48 horas,
las primeras 24 h a 35-37º C y posteriormente
a 30º C, para facilitar el crecimiento de los
bacilos Gram negativos no fermentadores. Los
medios selectivos-diferenciales son eficaces
en el caso de B. cepacia y de H. influenzae. La inclusión de estos
medios facilita la recuperación de microorganismos con recuentos bajos, sobre todo en los
casos en los que exista una colonización simultánea con P. aeruginosa
EXCEPCION: El cultivo de micobacterias requiere la utilización de protocolos y medios específicos y una comunicación expresa al laboratorio de microbiología de esta solicitud para establecer los cultivos y condiciones que aseguren su aislamiento. En todos los casos en que se solicite el cultivo para micobacterias es necesario realizar una baciloscopia mediante tinción Ziehl-Neelsen. Una tinción positiva no indica la presencia de M. tuberculosis ya que, es un patógeno infrecuente en la fibrosis quistica, no así las micobacterias atípicas. La frecuente presencia de P. aeruginosa en los esputos de estos pacientes requiere una descontaminación eficiente antes de su cultivo.
Los medios de cultivo empleados para los hongos no difieren de los utilizados habitualmente para muestras en las que se sospeche la presencia de estos microorganismos. Se ha recomendado la adición de gentamicina, amikacina o ciprofloxacino para inhibir la fuerte carga bacteriana que puede dificultar su crecimiento.
Técnicas de diagnostico rápido
El cultivo es la técnica utilizada habitualmente para detección de P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos. Sin embargo, en ocasiones el cultivo es negativo (especialmente en pacientes con tratamiento antimicrobiano o con baja carga bacteriana) o se requieren varios días para llegar a la identificación. Por eso, cada vez es más frecuente la utilización de técnicas moleculares que permiten un diagnóstico más rápido y con mayor sensibilidad.
La amplificación mediante PCR de los genes ribosomales, la posterior secuenciación y comparación con bases de datos, permite identificar prácticamente todos los microorganismos y ha permitido identificar nuevas especies. En los últimos años se ha utilizado con éxito la técnica de FISH (fluorescent in situ hybridization) para detección de los principales patógenos en pacientes con FQ (P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae, B. cepacia, Burkholderia spp. y S. maltophilia). La técnica permite obtener resultados en pocas horas y se ha descrito muy buena especificidad, pero requiere alta densidad de colonización para dar un resultado positivo.
OBJETIVO DE ESTAS DISCIPLINAS
El diagnóstico y el seguimiento microbiológico cualitativo y cuantitativo de la colonización-infección de las vías respiratorias son una herramienta clave para el manejo clínico de los pacientes con FQ. Según las últimas recomendaciones de la Fundación Americana de FQ, se deben obtener muestras respiratorias para estudio microbiológico en las siguientes premisas:
Al menos una vez cada 3 meses en pacientes clínicamente estables y sin exacerbaciones pulmonares.
Durante los cuadros de exacerbación pulmonar.
En caso de cambio del estado clínico.
En caso de hospitalización.
Cuando esté indicado por motivos epidemiológicos.
Es particularmente importante realizar un seguimiento continuo a los niños con diagnóstico temprano de FQ que permita detectar la colonización inicial por P. aeruginosa y la instauración de tratamientos antimicrobianos agresivos para prevenir la persistencia de la colonización inicial y retrasar la infección crónica
